ÜBER UNS | KLINIKEN | INNERE MEDIZIN (ZENTRUM) | MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK I | PATIENTENINFORMATIONEN | NIERENERKRANKUNGEN UND DIALYSE | NIERENTRANSPLANTATION IN BONN
Entwicklung der Transplantationsprogramme an der Universitätsklinik Bonn
Die erste erfolgreiche Nierentransplantation wurde 1954 in Boston von Murray und seinem Team zwischen identischen Zwillingen durchgeführt. In Deutschland führte W. Brosig die erste Nierentransplantation am 27.11.1963 in Berlin-Westend durch.
Die erste erfolgreiche Nierentransplantation überhaupt gelang Murray und seinem Team 1954 in Bos-ton zwischen eineiigen Zwillingen. 1963 verpflanzte W. Brosig in Berlin die erste Niere in Deutsch-land. Schon 1961 hatte W. Vahlensieck in Bonn mit ersten experimentellen Studien zur Organkonservierung, zur Technik und den immunologischen Herausforderungen der Nierentransplantation begonnen. Organtransplantationen waren also noch keineswegs so selbstverständlich wie heute, als Vahlensieck, damals Oberarzt der Chirurgischen Klinik unter A. Gütgemann, am 22.01.1965 die erste Niere in Bonn transplantierte. Seine Arbeitsgruppe führte in den nächsten Jahren insgesamt 44 Nierentransplantationen durch.
Ab 1983 wurde in Bonn der Schwerpunkt Nierentransplantation in Zusammenarbeit zwischen der Urologischen Universitätsklinik Bonn (Direktor: Prof. W. Vahlensieck) und der Medizinischen Universitätsklinik Bonn (Direktor: Prof. Dr. H.J. Dengler) neu organisiert. Das Transplantationsprogramm legt von Beginn an großen Wert sowohl auf die Aktivitäten im Bereich der Organspende als auch der Nierentransplantation. Die frühzeitige Einführung des zu dieser Zeit neu entwickelten Immunsuppressivums Cyclosporin A wirkte sich, ebenso wie auch die Verwirklichung relativ kurzer kalter Ischämiezeiten, positiv auf die Transplantatfunktion aus. Auch profitierten die Patienten von der überdurchschnittlichen Lebensdauer der in Bonn transplantierten Nieren. Bisher wurden in diesem Programm ca. 400 Nierentransplantationen erfolgreich durchgeführt.
Der zunehmende Anteil der Patienten mit einem Diabetes mellitus I an den zur Dialyse kommenden Patienten gab Veranlassung, seit 1998 in Bonn auch die simultane Pankreas-Nieren-Transplantation durchzuführen. Dieses Programm lebt aus der intensiven Zusammenarbeit zwischen der Chirurgischen Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr. A. Hirner), der Medizinischen Universitätsklinik I (Direktor: Prof. Dr. T. Sauerbruch) und der Urologischen Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr. S. C. Müller).
Da die Entwicklung der Organspenden weit hinter den Erwartungen zurückgeblieben ist, wächst die Zahl der Patienten auf der Eurotransplant-Warteliste, während die Zahl der Transplantationen auf niedrigem Niveau stagniert.
In Anbetracht der deshalb zunehmend langen Wartezeiten bietet das Transplantationszentrum Bonn geeigneten Transplantationskandidaten seit 1998 alternativ die Möglichkeit einer Lebendspende-Nieren-Transplantation an.
Nierentransplantation - Evaluation der Patienten -
Wenn die Niere versagt, gibt es nur zwei Möglichkeiten zu überleben: die Dialysetherapie und die Nierentransplantation. Dabei ist für die meisten Patienten klar: Dialyse ist gut, Transplantation ist besser. Der entscheidende Anstoß für die Vorbereitung auf die Nierentransplantation wird weiterhin vom Patienten ausgehen. Entscheidend ist der ausgesprochene Wunsch des Patienten mit chronischem Nierenversagen, für eine Nierentransplantation vorbereitet und gemeldet zu werden. Das Transplantationsgesetz §13, Abs.3 schreibt vor: "Der behandelnde Arzt hat Patienten, bei denen die Übertragung vermittlungspflichtiger Organe medizinisch angezeigt ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich an das Transplantationszentrum zu melden". Zum Wohl des Patienten bedarf die Vorbereitung auf die Nierentransplantation einer engen Zusammenarbeit zwischen Patient, Dialysearzt und dem Behandlungsteam des Transplantationszentrums.
Leider können nicht alle chronisch niereninsuffizienten Patienten mit einer Nierentransplantation versorgt werden. Nach sorgfältiger und eingehender Untersuchung des Patienten gilt es abzuwägen, ob die Vorteile einer Nierentransplantation (Wiederherstellung der Nierenfunktion) gegenüber den Risiken (Operation und immunsuppressive Therapie) vertretbar sind. Dabei werden alle wichtigen Organfunktionen untersucht. Ausschlußgründe für eine Nierentransplantation sind:
- nicht kurativ behandelte bösartige Tumorerkrankungen;
- klinisch manifeste Infektionserkrankungen;
- HIV-Infektion;
- Schwerwiegende zusätzliche Erkrankungen (Herz- und Gefäßerkrankungen, Bronchial- und Lungenerkrankungen, Lebererkrankungen), die entweder ein vitales Risiko bei der Transplantation darstellen oder den längerfristigen Transplantationserfolg in Frage stellen.
Im Jahr 1999 wurden im Bonner Nierentransplantationsprogramm 90 Vorstellungsgespräche geführt. 28 dieser Patienten wurden als transplantabel gemeldet. 6 wurden inzwischen transplantiert. 168 Patienten stehen zur Zeit auf der Warteliste. Die mittlere Wartezeit in Bonn hat .... Tage betragen. Seit dem einheitlichen Vergabemodus nach dem ETKAS (ET-Kidney Allocation System) beträgt die ermittelte Wartezeit jetzt im Mittel ...Tage.
Organallokation
Liegen die Blutgruppe und die HLA-Typisierung, die über Blutlymphozyten bestimmet wird, vor, wird der Patient bei der Eurotransplant-Foundation (Leiden, Niederlande) als transplantabel gemeldet. Eurotransplant ist eine internationale Stiftung, in der alle Transplantationszentren der Mitgliedsländer (Benelux, Bundesrepublik Deutschland, Österreich und Slowenien) gleichberechtigt vertreten sind. In anderen Regionen gibt es ähnliche Organisationen.
Eurotransplant ist die nach § 12 des Transplantationsgesetzes beauftragte Einrichtung für die Vermittlung von Organen. Jede Organspende, die innerhalb des Eurotransplant-Bereiches erfolgt, wird an die Zentrale gemeldet.
Die Verteilung der Organe erfolgt mit dem X-Comb-Computerprogramm (ETKAS). Dieses Programm vergibt Punkte an jeden als transplantabel gemeldeten Patienten auf der Warteliste, der die gleiche Blutgruppe hat wie der aktuelle Organspender. Das Programm errechnet für jeden potentiellen Empfänger aktuell eine Punktzahl und erstellt nach der Punktzahl eine aktuelle Empfänger-Rangliste.
Die 5 Faktoren, die Berücksichtigung finden, sind:
- Übereinstimmung in den Gewebegruppen (HLA-Match) zwischen Spender und Empfänger (max. Punktzahl 400)
- Wahrscheinlichkeit für einen Patienten, jemals ein gutes HLA-Match zu erreichen (max. 100 Punkte).
- Wartezeit auf eine Nierentransplantation (max. 200 Punkte)
- Die Entfernung zwischen Spenderregion und Empfängerzentrum zur Vermeidung überlanger Transportzeiten (max. 300 Punkte)
- Import-/Export-Bilanz zwischen den beteiligten Nationen (max. 200 Punkte)
Die kleine Gruppe von besonders dringlichen Nierenempfängern (high urgency) erhält 300 Extrapunkte.
Die Gewichtung diese Faktoren wurde für die Bundesrepublik Deutschland von der Transplantationskommission bei der Bundesärztekammer festgelegt. Der Patient mit der höchsten Punktzahl bekommt das Organ zugeteilt.
Eurotransplant benachrichtigt das entsprechende Transplantationszentrum. Akzeptiert dieses nach Prüfung der Daten das Organ, wird umgehend der Empfänger zur Transplantation einbestellt. Das Zentrum, das die Nierentransplantation durchführt, hat keinen Einfluß auf die Auswahl des Empfängers.
Ergebnisse der Nierentransplantationen
Die Funktionsraten und die Funktionsdauer der Nierentransplantate haben sich in den letzten Jahren aufgrund der erweiterten Behandlungsmöglichkeiten sowie der intensiven Betreuung der Transplantatempfänger erheblich verbessert. Die Transplantatfunktionsrate liegt im Durchschnitt nach einem Jahr bei über 80 %, nach 5 Jahren über 70 %, nach 10 Jahren bei ca. 60 %. Anders ausgedrückt: Ein Nierentransplantat behält heute seine Funktion bei jedem 2. Patienten über 13 Jahre. Die Ergebnisse in Bonn sind erfreulicherweise besser als der Durchschnitt.
Der Transplantverlust ist in dieser späten Phase nach Transplantation durch eine langsame Vernarbung des Nierengewebes und der Nierengefäße bedingt. Jedes Spenderorgan ist hiervon in gewissem Umfang betroffen. Dieser Vorgang wird als chronische Abstoßung oder besser als chronisches Transplantatversagen bezeichnet. Die Ursachen sind bisher nicht genau erforscht, doch sprechen viele Indizien für den Zusammenhang mit einer immunologischen Abstoßungsreaktion oder einer chronischen Infektion; den Zusammenhang mit einem schlecht eingestellten Bluthochdruck oder mit Fettstoffwechselstörungen. Aber auch die Art der Grunderkrankung des Empfängers sowie die Qualität des Spenderorgans scheinen eine nicht unerhebliche Rolle zu spielen.
Insgesamt wurden in Bonn nach Wiederaufnahme der Nierentransplantationen im Dezember 1983 ca. 400 Patienten transplantiert.
Nachsorge der Patienten
Unmittelbar nach der Nierentransplantation wird der Patient auf einer Intermediate care-Transplantationsnachsorge-Station überwacht und betreut. Notwendige Kontrollen der Kreislaufparameter, des Gewichts und der Operationswunde sowie der Urinausscheidung laufen parallel mit einer genau abgestimmten Gabe von Medikamenten und Infusionen, unter besonderer Berücksichtigung der Immunsuppression. Zusätzliche Informationen über die Transplantatniere und das Operationsgebiet geben Ultraschalluntersuchungen .Vor allem die Duplex-Sonographie gibt im Verlauf Auskunft über die Durchblutungssituation des Organs. Bereits am 1. Tag nach der Operation können die Patienten wieder aufstehen. Der Kostaufbau beginnt mit dem 2. oder 3. Tag, wenn sich die Darmtätigkeit normalisiert hat und Stuhlgang entleert wurde.
Bedingt durch die Minderperfusion des Transplantates und durch die notwendige postischämische Erholungsphase kann eine ausreichende Ausscheidung der Niere 3-4 Wochen auf sich warten lassen. In dieser Zeit müssen überbrückend Dialysebehandlungen durchgeführt werden. Die Mehrzahl der Patienten scheidet allerdings schon sofort nach der Operation ausreichend Urin aus.
Um einer Abstoßung des transplantierten Organes durch den Körper entgegenzuwirken, werden zu Beginn der Behandlung höher dosiert immunsuppressive Medikamente verabreicht, die später deutlich reduziert werden. Besonders in der 2. und 3. Woche nach Transplantation treten erfahrungsgemäß gehäuft akute Abstoßungsreaktionen auf. Daher ist eine engmaschige Kontrolle der Organfunktion durch Kontrolle von Laborwerten, Ultraschalluntersuchungen und ggf. Biopsie (Gewebeentnahme aus dem Transplantat durch Punktion) notwendig. Ist nach mikroskopischer Untersuchung eine Abstoßungsreaktion gesichert, wird eine entsprechende medikamentöse Therapie gegen die Abstoßung eingeleitet, die mit den heute verfügbaren Medikamenten einen Erhalt der Nierenfunktion in über 90 % der Fälle ermöglicht. Von den in Bonn transplantierten Patienten benötigten im Mittel 50% eine verschärfte Abstoßungstherapie.
Bereits während des stationären Aufenthaltes wird der Patient geschult die notwendigen Medikamente nach Plan einzunehmen und selbst zu kontrollieren, ob Anzeichen für eine Abstoßung oder für mögliche Infekte auftreten, ob Blutdruck und Wasserhaushalt normal sind. Nach 3 - 4 Wochen ist im Regelfall die Organfunktion so stabilisiert, daß der Patient in die weitere ambulante Nachsorge entlassen werden kann. Eine völlig stabile Situation ist in der Regel erst nach 3 Monaten zu erwarten. Die Patienten am Transplantationszentrum Bonn werden im Mittel nach 31 Tagen entlassen.
Die ambulante Nachsorge beim Nephrologen wird zunächst in kurzfristigen Intervallen, später in 4- bis 12-wöchigen Abständen durchgeführt. Während dieser Besuche wird vor allem Wert gelegt auf die Überwachung der Nierenfunktion, des Blutdruckes, des Kohlehydrat- und Fettstoffwechsels sowie auf die Dosierung der immunsuppressiven Medikamente. Die optimale Dosierung der Immunsuppressiva muß auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden: ein zuwenig bedeutet Abstoßung des Transplantates, ein zuviel bedeutet ein erhöhtes Risiko für Infektionen, Stoffwechselprobleme, Tumore und kardiovaskuläre Erkrankungen. Die akute Transplantatabstoßung kann mit uncharakteristischen Symptomen ähnlich einer Grippe einhergehen und muß von Virusinfekten, bakteriellen Infekten oder Pilzinfektionen unterschieden werden. Die Diagnose einer Abstoßung setzt sich aus vielen Befunden als einzelne Mosaiksteinchen zusammen. Der einfachste und sicherste Parameter für die Kontrolle der Nierenfunktion ist nach wie vor die Bestimmung des Kreatininspiegels im Serum.
In der Nieren-Transplantations-Ambulanz der Medizinischen Klinik I werden z.Zt. 320 transplantierte Patienten in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen betreut. Durch die engmaschige, konsequente Versorgung erhoffen wir, eine längere und bessere Transplantatfunktion für unsere Patienten zu ermöglichen.