Brustrekonstruktion


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Brustrekonstruktion

Zeitpunkt der Brustrekonstruktion

Eine Brustrekonstruktion kann grundsätzlich zum Zeitpunkt der Brustentfernung (einzeitige oder Sofort-Rekonstruktion) oder zu einem späteren Zeitpunkt, Monate oder Jahre später (zweizeitige oder Spät-Rekonstruktion) erfolgen. Grundsätzlich gilt, dass eine Brustrekonstruktion immer auch in die Gesamttherapie eingebunden sein soll. Dies muss an einem Brustzentrum gewährleistet sein, an dem ein Facharzt für Plastische Chirurgie Teil des Teams sein sollte sein. Eine erste Beratung beim Plastischen Chirurgen sollte frühzeitig stattfinden, auch wenn die Rekonstruktion erst später erfolgt. Es kann für viele Patientinnen gerade in dieser frühen Phase sehr wichtig sein, zu erfahren, dass man später „etwas machen kann“.

 

 

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ASPS, 2008
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Eine Sofortrekonstruktion bedeutet, dass die Rekonstruktion zum gleichen Zeitpunkt beginnt an dem die Mastektomie, die Entfernung der Brust durchgeführt wird. Aber auch hierbei gilt, dass in der Regel mehrere Schritte zur Rekonstruktion notwendig sind. Dennoch bleibt der Vorteil dass mit der Rekonstruktion sofort begonnen werden kann, was die Patientin als positiv auffassen wird. Sehr interessant in diesem Zusammenhang ist jedoch, dass Studien gezeigt haben, dass Patientinnen nach einer Spätrekonstruktion mit ihrem Rekonstruktionsergebnis deutlich zufriedener waren, als solche, bei denen eine Sofortrekonstruktion durchgeführt wurde.

Nachteile der Sofortrekonstruktion sind längere Operations- und Erholungszeiten und gegebenenfalls dadurch bedingte leicht erhöhte Komplikationsraten. Zudem läuft parallel zur Rekonstruktion häufig noch eine Chemotherapie oder Bestrahlung. Die einzelnen Rekonstruktionsschritte müssen dann mit den Therapiezyklen abgestimmt werden. Folgen dieser Therapien können auch zu Einschränkungen bei der Rekonstruktion und letztlich auch zu einem schlechteren kosmetischen Ergebnis führen.

Bei einer Spätrekonstruktion wird die Rekonstruktion erst nach Abschluss der Tumortherapie Monate oder einige Jahre später durchgeführt. Ein wesentlicher Vorteil dabei ist, dass der Patientin mehr Zeit verbleibt sich zu einer Brustrekonstruktion zu entscheiden und darüber ausführlich zu informieren. Die Verarbeitung der Diagnose Brustkrebs, der Entfernung der Brust und der anschließenden Therapie ist bereits weiter fortgeschritten oder vielleicht sogar schon fast abgeschlossen, man kann sich etwas Neuem zuwenden. Dies spielt wahrscheinlich auch eine Rolle dabei, dass Patientinnen mit einer Spätrekonstruktion zufriedener mit dem Ergebnis sind.

Die verschiedenen Rekonstruktionsverfahren

Es gibt zwei verschiedene Verfahren, um eine Brust zu rekonstruieren, zum einen durch die Verwendung von Prothesen oder Brustimplantaten und zum anderen durch die Verwendung von Eigengewebe, dem so genannten Gewebelappen. Ein Brustimplantat ist in der Regel mit steriler Kochsalzlösung oder, in der überwiegenden Mehrzahl, mit Silikongel gefüllt und ist in seiner Form der weiblichen Brust nachempfunden. Durch chirurgisches Einsetzen unter das Brustkorbgewebe, dass heißt unter den Brustmuskel und die verbliebene Haut und das Unterhaut-Fettgewebe, wird die neue Brust geformt.

Ein Gewebelappen besteht in den meisten Fällen aus Haut, Fettgewebe und Muskel und wird als Einheit entweder vom Bauch, vom Rücken oder einer anderen Körperregion in die Brustregion geschwenkt und dort zu einer neuen Brust geformt. Alternativ kann dieser Gewebeblock auch komplett entnommen werden und dann mikrochirurgisch angeschlossen werden.

In einigen Fällen kann es auch notwendig werden beide Verfahren zu kombinieren, das heißt zusätzlich zur Rekonstruktion mit Eigengewebe noch ein Implantat zu verwenden, um ein optimales Ergebnis zu erreichen.

Rekonstruktion mit Implantat

Seit den frühen 60er Jahren werden Brustimplantate entweder zur Brustrekonstruktion oder zur Formverbesserung aus kosmetischen Gründen verwandt. Bei mehreren Millionen Frauen sind solche Implantate weltweit bislang zum Einsatz gekommen. Im Vergleich zur Rekonstruktion mit Eigengewebe ist die Rekonstruktion mit einem Brustimplantat weniger aufwendig, der Krankenhausaufenthalt kürzer und der Eingriff insgesamt weniger traumatisierend und belastend. Es ist nach wie vor das bei weitem am häufigsten durchgeführte Rekonstruktionsverfahren.

Eine Implantatrekonstruktion eignet sich am besten bei Patientinnen mit einer kleinen bis mittelgroßen Brust. Günstig ist weiterhin, wenn die gesunde Brust nicht zu sehr erschlafft ist und herabhängt. Aber auch größer Brüste können mit einem Implantat rekonstruiert werden, allerdings muss dann häufig die gesunde Seite mittels Brustverkleinerung oder Bruststraffung angeglichen werden. Darauf wird weiter unten eingegangen. Brustimplantate können, wie bereits erwähnt, auch kombiniert mit Gewebelappen zum Einsatz kommen, wenn das eine oder andere Verfahren alleine nicht zu einem zufrieden stellenden Ergebnis führen würde.

Schwierig ist die Entscheidung, wenn die Haut und das Gewebe am Brustkorb bereits bestrahlt wurden. Dies kann, wenn die Hautveränderungen stärker ausgeprägt sind, eine zumindest relative Kontraindikation zum Einsatz von Brustimplantaten darstellen. Ist die Haut dagegen nach mehreren Monaten (mindestens 6 Monaten) nach Bestrahlung weitestgehend unauffällig, kann durchaus eine Rekonstruktion mit Implantaten vorgenommen werden. Allerdings muss die Patientin vorab ausführlich auf die Problematik und die möglicherweise erhöhte Rate an Komplikationen und Risiken hingewiesen werden. Mögliche Komplikationen sind Wundheilungsstörungen und Verhärtungen des Gewebes.

Schritt 1: Gewebeexpansion

Dieser Eingriff kann sofort nach der Entfernung der Brust oder erst sekundär, Wochen oder Monate später vorgenommen werden. Nach Entfernung der Brust ist das verbleibende Gewebe abgeflacht und gespannt. Um ein optimales Lager in brustähnlicher Form für das endgültige Implantat zu schaffen, muss ein Gewebeexpander unter das verbliebene Gewebe platziert werden. Ein Gewebeexpander ist ein zunächst leerer Ballon, in den ein Ventil eingebaut ist, über das der Ballon später aufgefüllt und gedehnt werden kann. Der Expander wird zunächst leer eingesetzt, um dann in den folgenden Wochen mittels Punktion durch die Haut mit einer Nadel im ein- oder zweiwöchigen Intervall aufgefüllt zu werden. Je mehr der Expander gefüllt ist, desto mehr wird das Gewebe über dem Expander gedehnt, sodass sich allmählich ein neuer Brusthügel ausformt.



Dauer2 OPs à 1 - 2 Stunden
NarkoseVollnarkose
Drainagen keine
Hautfäden In der Regel selbstauflösend
Stationärer Aufenthalt je 1 - 2 Übernachtungen
Postoperativ ambulantes Auffüllen des Expanders
Verträglichkeit die Expansion wird in der Regel gut toleriert, es kann jedoch zu einem vorübergehenden Spannungsgefühl kommen


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ASPS, 2008
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Die Auswahl des Expanders beeinflusst bereits das endgültige Ergebnis, daher müssen bei der Auswahl bereits Brustkorb-Maße sowie Größe und Form der angestrebten Brustform sowie die Form und Größe der gesunden Brust berücksichtigt werde. Wichtig hierbei ist, dass die Brustform nach Expansion häufig noch nicht optimal ist und die Brust sich wesentlich härter anfühlt, als mit dem endgültigen Implantat. Ziel dieses Operationsschrittes ist noch nicht die optimale Form, sondern das ausreichende Vordehnen des Gewebes vor Einsetzen des endgültigen Implantates.

Schritt 2: Austausch des Gewebexpanders zum Implantat

Über den gleichen Schnitt wie bei der Voroperation wird das Expanderlager eröffnet und der Expander entfernt. Danach ist es in der Regel notwendig, das Implantatlager erneut zu präparieren, um eine optimale Positionierung des Implantates zu ermöglichen. Das Implantat wird in Relation zum Expander, dem vorgedehnten Brusthügel und der gesunden Brust ausgewählt, um so eine gute Symmetrie in Bezug auf Größe, Volumen und Form zu gewährleisten. Grundsätzlich können Kochsalzlösung-gefüllte Implantate oder Implantate mit Silikongel verwendet werden. In Deutschland kommen weitaus häufiger Silikongel-Implantate zu Anwendung, die in Form und Gefühl eindeutig überlegen sind.


Rekonstruktion mit Eigengewebe


Das Prinzip der Eigengewebsrekonstruktion besteht darin, dass Gewebe von einer Körperregion in eine andere, in diesem Fall die Brustregion transferiert wird. Es handelt sich in der Regel dabei um einen Gewebeblock bestehend aus Haut, Fettgewebe und Muskel. Ein solcher Gewebeblock kann vom Rücken, vom Bauch oder von der Gesäßregion entnommen werden. Die Brust wird dann entweder aus diesem Gewebe allein oder zusätzlich mit einem Implantat rekonstruiert.

Der Latissimus Dorsi Lappen

Die Brustrekonstruktion mit dem Latissimus dorsi Lappen war das erste etablierte Verfahren zur Brustrekonstruktion mit Eigengewebe. Dabei wird ein Gewebeblock vom Rücken unterhalb der Achsel nach vorne in den Brustbereich rotiert, um mit diesem Gewebe die Brust zu rekonstruieren. Der Gewebeblock besteht aus einem Muskel (dem Musculus latissimus dorsi), Fettgewebe und einer Hautspindel und wird durch einen Tunnel unter der Haut unterhalb der Achsel nach vorne geschwenkt. Da der Muskel relativ dünn ist und der Gewebeblock häufig nicht ausreicht, um eine ausreichend große Brust zu rekonstruieren, muss in diesen Fällen zusätzlich ein Implantat eingesetzt werden, um eine bessere Symmetrie zu gewährleisten.

Aufgrund des neuerer Rekonstruktionsverfahren, wie z.B. des TRAM-Lappens war dieses Verfahren während der letzten Jahren weniger häufig angewendet worden, erlebt aber eine gewisse Renaissance, da aufgrund der Zunahme von Bestrahlungen nach brusterhaltender Therapie chronische Hautveränderungen zugenommen haben. Im Falle einer späteren Entfernung der Brust kommt dann häufig eine Rekonstruktion alleine mit einem Implantat nicht mehr in Frage, sodass dann zusätzlich ein Latissimus dorsi Lappen zur Anwendung kommt, um die strahlenbedingt veränderte Haut zu ersetzen.

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American Society of Plastic Surgeons, 2008
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Der TRAM-Lappen

Der TRAM-Lappen stellt den Gold-Standard bei den Rekonstruktionsverfahren mit Eigengewebe dar. Zur Rekonstruktion wird ein Gewebeblock, bestehend aus Haut, Fettgewebe und Muskel von der Bauchdecke entnommen. Voraussetzung für dieses Rekonstruktionsverfahren ist, dass genügend Gewebe am Bauch vorhanden ist. Dieser Gewebeblock kann entweder gestielt in das zu rekonstruierende Areal geschwenkt werden oder aber als freies Transplantat mikrochirurgisch an die versorgenden Gefäße angeschlossen werden. Bei ersterem Verfahren wird dieser Gewebeblock an einen der geraden Bachmuskeln gestielt in den Defekt geschwenkt. Die Blutversorgung wird nicht unterbrochen, der Gewebeblock bleibt mit dem Körper verbunden. Beim freien Transfer wird der Gewebeblock komplett gelöst und dann im Bereich der Brust wieder eingesetzt. Die versorgenden Blutgefäße werden mikrochirurgisch unter Zuhilfenahme eines Mikroskops an Blutgefäße im Brustbereich angeschlossen.

Ein großer Vorteil des Verfahrens ist die Tatsache, dass sich das Gewebe der rekonstruierten Brust ähnlich dem Brustgewebe verhält. Dadurch kommt eine natürliche Form der Brust zustande, was in einer in der Regel besseren Symmetrie mit der gesunde Gegenseite resultiert. Nebeneffekt ist in den meisten Fällen noch eine Bauchdeckenstraffung aufgrund der Entnahme des Gewebeblocks von der Bauchdecke. Nachteil ist der deutlich größere operative Aufwand, der längere Krankenhausaufenthalt und die längere Erholungsphase. Es entstehen ausgedehnte innere Wundflächen mit großen Narben und durch die Mitnahme zumindest von Teilen eines Bauchmuskels auch eine Schwächung der Bauchdecke.

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American Society of Plastic Surgeons, 2008©



Dauer2 - 3 Stunden
NarkoseVollnarkose
Drainagen ja
Hautfäden In der Regel selbstauflösend
Stationärer Aufenthalt ca. 5 Übernachtungen
Postoperativ Erholungsphase: bis zu 4 Wochen, arbeitsfähig nach 2-3 Wochen;
Keine schweren körperlichen Aktivitäten, schweres Heben oder Sport für 4-6 Wochen
Narben Es entstehen Narben an der rekonstruierten Brust; die Narbe am Rücken kann in der Regel durch Bikini oder BH verdeckt werden

 



Dauer4 - 5 Stunden oder länger
NarkoseVollnarkose
Besonderheitggf. Bluttransfusion
Drainagen ja
Hautfäden In der Regel selbstauflösend
Stationärer Aufenthalt 6 - 7 Übernachtungen
Postoperativ Erholungsphase: ca. 4 Wochen, arbeitsfähig nach ca. 4 Wochen;
Keine schweren körperlichen Aktivitäten, schweres Heben oder Sport für 6-8 Wochen oder länger
Narben Es entstehen Narben an der rekonstruierten Brust und auf der Bauchdecke

 

Der DIEP-Lappen

Der DIEP-Lappen stellt eine Weiterentwicklung des TRAM-Lappens dar. Dabei wird die Haut und das Fettgewebe der Bauchwand in gleicher Weise wie beim TRAM-Lappen genutzt, man kann aber auf die Mitnahme des Muskels verzichten, da die den Lappen versorgenden Blutgefäße aus dem Muskel herauspräpariert werden. Dadurch kommt es weniger ausgeprägt zu einer Schwächung der Bauchwand, allerdings ist das Verfahren aufwendiger und komplizierter, der Gewebeblock, der entnommen werden kann, kleiner und die Blutversorgung des Gewebeblocks weniger verlässlich. Dadurch eignet sich dieses Verfahren nur in ausgewählten Fällen.

Der SGAP-Lappen

Der SGAP-Lappen stellt eine Alternative zum TRAM-Lappen dar, falls dieser z.B. wegen unzureichender Gewebeverhältnisse am Bauch nicht durchgeführt werden kann. In diesen Fällen kann das Gewebe aus der Gesäßregion entnommen werden. Dies wird besonders bei schlanken und athletischen Frauen der Fall sein. Das Gewebe wird im oberen Gesäß- und Hüftbereich entnommen. Die Entnahmestelle verbleibt oft ästhetisch unbefriedigend. Das Verfahren kommt nur in ausgewählten Fällen zur Anwendung.

Rekonstruktion der Brustwarze

Es gibt verschiedene Verfahren, die zur Rekonstruktion der Brustwarze verwendet werden. Standard sollte grundsätzlich die Verwendung von Haut aus der rekonstruierten Brust zur Formung der Brustwarze sein. Verfahren, wie die Rekonstruktion der Brustwarze mittels eines Hauttransplantates oder mittels Gewebe, das von der gesunden Brustwarze entnommen wird, haben zunehmend an Bedeutung verloren. Der Brustwarzenhof, die Areola, kann entweder mit einem Hauttransplantat (in der Regel von der Innenseite der Oberschenkel) oder einfacher mit einer Tätowierung rekonstruiert werden.

Angleichende Verfahren

Brustverkleinerung (Reduktionsplastik): Ist die Brust schon vor der Rekonstruktion sehr groß entwickelt oder kann die Größe der gesunden Brust mit der Rekonstruktion nicht erreicht werden, kann bei der gesunden Brust eine Brustverkleinerung durchgeführt werden. Dabei wird Haut, Fett und Drüsengewebe entfernt und gleichzeitig die Brust gestrafft.

Bruststraffung (Mastopexie): Ist das Brustgewebe stärker erschlafft und hängt dadurch die gesunde Brust stärker herab, kommt eine Straffung in Frage, um eine akzeptable Symmetrie herzustellen.

Brustvergrößerung (Augmentation): In einigen Fällen ist eine optimale Anpassung der gesunden Seite nur durch eine Brustvergrößerung zu erreichen. Dies geschieht mittels Einbringen eines Implantates unter das Brustgewebe oder unter den Brustmuskel der gesunden Seite. Dieses Verfahren kann auch notwendig werden, wenn eine Patientin mit ursprünglich kleiner Brust eine Vergrößerung im Rahmen der Rekonstruktion wünscht und bereits die rekonstruierte Brust größer ausfällt als die Originalbrust. In diesem Fall ist dann ebenfalls eine Augmentation aus kosmetischen Gründen notwendig.